臨床上常常遇到一些合并低蛋白血癥、水腫的重癥患者，如終末期心衰、肝硬化失代償期、嚴(yán)重消耗性疾病等。

   這時(shí)候往往需要用到人血白蛋白和呋塞米，一方面提高血管內(nèi)的膠體滲透壓，促進(jìn)組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移；另一方面促進(jìn)水鈉經(jīng)由腎臟的排泄。

   那么，在聯(lián)合使用人血白蛋白、呋塞米的時(shí)候，你通常先用呋塞米，還是人血白蛋白呢？

重視適應(yīng)癥

   薈萃分析比較了人血白蛋白與 0.9% 氯化鈉注射液在危重患者液體復(fù)蘇中的作用，結(jié)果表明兩者對(duì)患者死亡率的影響無(wú)顯著性差異，而使用人血白蛋白對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行液體復(fù)蘇可顯著降低病死率，有利作用的認(rèn)識(shí)趨于一致。

   但這些有利作用的前提，都是以把握了白蛋白的使用適應(yīng)證為前提的。人血白蛋白制劑均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格加工處理，因有獨(dú)特的藥理作用，臨床適應(yīng)證極為廣泛，但其價(jià)格昂貴、使用方法復(fù)雜，使臨床很難準(zhǔn)確把握適應(yīng)證，存在一些濫用和誤用的現(xiàn)象。

   如果把握適應(yīng)證不當(dāng)，非但造成醫(yī)療的資源的浪費(fèi)，更可能增加使用者的不良反應(yīng)。

   需要強(qiáng)調(diào)的是，我們需要嚴(yán)格把握人血白蛋白的使用適應(yīng)證，按照說(shuō)明書(shū)和人血白蛋白使用規(guī)范，嚴(yán)格把握人血白蛋白的使用指征，避免濫用。

人血白蛋白藥理學(xué)機(jī)制

   由于白蛋白分子量較高，與鹽類(lèi)及水分相比，透過(guò)膜內(nèi)速度較慢，使白蛋白的膠體滲透壓與毛細(xì)管的靜力壓抗衡，以此維持正常與恒定的血容量；

   同時(shí)在血循環(huán)中，1g白蛋白可保留18 mL水，每5g白蛋白保留循環(huán)內(nèi)水分的能力約相當(dāng)于100mL血漿或200mL全血的功能，從而起到增加循環(huán)血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用。

人血白蛋白用量問(wèn)題

   在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥時(shí)，可每日注射人血白蛋白5～10 g。

人血白蛋白與呋塞米使用順序問(wèn)題

1. 從半衰期來(lái)看

   輸注的人血白蛋白在血漿內(nèi)存留時(shí)間為24-48小時(shí)，呋塞米在正常人中半衰期較短、在肝腎功能不全的病人半衰期約11-20小時(shí)。

   基于此，可能先使用白蛋白再使用速尿是合理的。

2. 從循證學(xué)來(lái)看

   關(guān)于人血白蛋白與呋塞米二者使用順序的循證醫(yī)學(xué)研究很少，有小樣本研究認(rèn)為：采用不同給藥順序的兩組患者尿量均明顯增加，且程度相似；先輸呋塞米后輸人血白蛋白組患者的尿蛋白排出量增加不明顯，而先輸人血白蛋白后輸呋塞米組病人的尿蛋白排出量明顯增加。在尿量相近的情況下，先輸人血白蛋白組，尿中蛋白排出量增加。

從而得出結(jié)論：

   先輸呋塞米，有利于延長(zhǎng)白蛋白在體內(nèi)的存留時(shí)間，提高血漿膠體滲透壓，增加血容量，使機(jī)體體液調(diào)節(jié)進(jìn)入良性循環(huán)，同時(shí)減少蛋白質(zhì)的濾出，以避免因尿中蛋白含量過(guò)高導(dǎo)致繼發(fā)性腎小管間質(zhì)損傷。

   這些研究的人群是腎病綜合征和肝腎綜合征腹水的病人，都有使用白蛋白的適應(yīng)證，盡管樣本量不大，證據(jù)等級(jí)不高，但仍為臨床診療做出了一些提示。

   基于以上兩點(diǎn)，在沒(méi)有更多的證據(jù)之前，筆者認(rèn)為先使用呋塞米后使用白蛋白是合理的。

（內(nèi)容來(lái)源：臨床用藥公眾號(hào)）